各科室：
按照省委省政府提出的“一体两翼”战略思维和“两控四改”工作措施，结合“两学一做”、“三抓一促”、履职尽责“回头看”工作，9月26日省卫生计生委组织专家对我院进行了重点问题专项检查。针对专家组提出的15个具体问题，经多部门会商后梳理出医务问题4个。现针对专家组提出的4个医务问题，制定《咸宁市中心医院重点问题专项整治（医务部分）整改方案》。
一、总体要求
按照省卫生计生委专家组反馈的4个具体问题（医务部分），制定整改线路图，明确完成时间和责任人，找问题、补短板，精准施策、学做结合，着力整改，切实改进医疗质量，保障医疗安全，提升为人民群众健康服务的能力和水平。
二、重点问题及整改措施
（一）诊疗规章制度培训记录不完整（责任人：刘启胜）
整改措施：
1、组织全院质控员进行规章制度培训
2、科室质控员组织科内培训并记录、考核
3、要求各科室修订诊疗指南、操作规范
4、医务部每月督查，随机抽考
（二）病案查处记录不完整（责任人：王会芳）
整改措施：
1、加强质控室病历质控工作，对不合格病历进行追踪整改，下发整改通知书，保留记录
2、质控室对科内管理制度进行修订并学习
3、组织质控员交叉检查病历，开展病历内涵质控
（三）无执行《医疗技术临床应用管理办法》督查记录
（责任人：李卓先）
整改措施：
1、对原有制度进行修订
2、对新技术、新项目、有创操作、重大手术、高风险手术等进行界定、上报审批、授权进行规范管理，完成信息收集后集中发文授权。
3、医务部加强督查力度
4、将医疗技术开展、分级、授权等管理纳入信息系统管理，严禁越级开展操作和手术
（四）手术安全核查未落实到位，手术监管措施不完整
（责任人：孔东波）
整改措施：
1、医务部和联合手术总监部对‘time out’，三方核查，手术病人交接、手术风险评估、术后访视等进行专项检查
2、对围手术期管理制度进行修订，严格落实
3、对科室质控本进行改版，要求手术科室对手术相关指标进行趋势分析。
三、实施步骤
（一）自查自纠阶段（2016年10月）
医务部召集相关职能部门负责人及临床质控员，组织讨论，分析问题原因，制定整改措施。
（二）检查评估阶段（2016年11月）
对问题进行整改落实，迎接省市卫生计生委的专项整治“回头看”检查，准备各项检查所需的材料。
（三）整改落实阶段（2016年12月）
对检查中所发现的问题进行梳理和汇总，认真查找监管中的漏洞和薄弱环节，制定针对性的整改措施和整改时间表，对整改进度和整改效果进行监督。
（四）巩固成果阶段（2016年12月-2017年12月）
完成省市卫生计生委考核后，将专项治理中的有效措施和成功经验进行归纳和提升，形成制度，建立健全各项监管工作的长效机制。结合医院制度建设情况和考核反馈情况，组织新一轮的重点问题专项整治行动。
四、工作要求
（一）提高认识，强化领导。
为加强医务部分问题专项整治工作的领导，成立了以李湘楚副院长为组长的整治小组，医务部负责整体推进、督促落实。利用院周会时间布置目标任务，使医务人员认识到开展此项工作的重要性，提高职工参与此项工作的积极性，确保工作顺利进行。
（二）加强监督，执纪问责。
要求相关人员紧密围绕工作重点，严格执行纪律，对医院自查所发现问题的整改开展定期督导检查。对专项整治工作中发现的问题，将严肃追究责任，并与科室及个人的绩效考核、年中与年终考评进行挂钩。对查明的违纪违法问题，将移交纪检监察部门或司法机关。
（三）突出重点，统筹兼顾。
各科室、各部门要围绕专项整改目标任务，坚持问题导向，聚焦解决问题。一是要紧密结合医院实际，排查薄弱环节和重点难点问题，督促有关部门和个人限期整改。二是注重在专项整治中发现和总结科室及部门的有效措施和先进经验，同时也对典型案件进行曝光。

                          咸宁市中心医院  同济咸宁医院
                                 2016年10月15日