雨后风凉暑气收，庭梧叶叶报初秋。为了迎接“第二届世界患者安全日”，2020年9月18日下午，一阵阵掌声从肝胆胰外科示教室传来，原来我院护理安全小组正在这里召开一场别开生面的外科片区护理安全（不良）事件警示“圆桌沟通会”，会议由护理安全（不良）事件组长夏秀丹主持，外科片19个科室护士代表参加了此次会议，并邀请了护理部熊素华、张红莲、谢勇前进行现场指导。


 护理安全（不良）事件是每一位护士不愿揭开的伤疤，可保证患者安全却又是各级护理人员的首要职责，护理安全（不良）事件影响着患者的疾病转归与健康结局，也是反馈护理服务质量指标。为了使护士们能够在轻松愉悦的氛围中充分的沟通，现场采用圆桌式布置，并将人员分为3小组团队的进行讨论与分析，导入补充及竞争发言模式，配有糖果和鲜花相伴鼓励，以激发护士们讨论的热情及竞争意识。会上，护理安全（不良）事件小组组长夏秀丹针对第一季度重点突出的正确给药、输血安全、标本采集、自杀问题，进行了呈现，还原了事件经过及当时科室处理结果。并介绍了此次会议规则，即要求3个讨论团队小组逐一对每件不良事件认真梳理、深刻剖析并展开讨论、通过各组人员集思广益的分析、制定整改措施，由代表分享给与会者们。护理部张红莲、熊素华、谢勇前护理专家则对小组的分析及整改措施进行补充及指导。同时每件不良事件之间均有主持人与讨论小组成员之间的互动环节。
 现场针对主持人提问，各组成员对案例分析使用质量管理工具，讨论热烈而深刻，难分伯仲。对于高频发的给药错误案例分享时，产科华烨说，自己初涉职场也发生过类似事件，事件发生后担心患者预后、以及对自己的职业生涯的影响，给自己造成了极大的困扰和心理负担，她谈到，发生此类事件不要隐报瞒报，采用正确的方式积极处理，在以后的工作中时刻警示自己。神经外科秦雨萌以各类操作引发的不良事件感慨的说到，护士应当时刻谨记一票否决的事件，要有扎实的理论基础，工作中管理者要尽量简化护理工作流程，减少护理中断次数。手足外科李君对自杀事件进行分析时，讲述进修经历，由于医护人员未及时关注患者心理问题，最终患者自杀，身边的事件给自己职业生涯敲响警钟；泌尿外科严谨以团队成员成功解决一例老年患者家庭心理问题为感，向大家传达沟通的重要性……大家敞开心菲，将心底最真诚的劝告奉献给与会者，大家也以最诚挚的心怀接纳彼此的分享。


 讨论结束后，护理部熊素华对此次讨论会进行了点评，并以真实的案例强调了隐私保护对患者安全的重要影响。她说，此次会议一是形式开放、创新，并导入竞争与激励机制，会场活泼紧张。二是会议除了护理部指导专家外无护士长参与，与会者均能敞开心扉，深入剖析发生不良事件后当时的心理状态，也能各抒己见提出改进措施，对每位贡献智慧的护士奖励鲜花及掌声，整个会场活跃轻松。三是会议召开的日期意义深远，借世界患者安全日契机，再次强调了护理不良事件发生对患者的安全、医院、社会及个人的重要影响，从而引导大家今后要更加谨慎加以防范类似事件发生。四是年轻护士能够应用最先进的管理理念梳理并改善护理工作等。同时也提出了几点建议：一是年轻护士加强文化知识学习，对事件描述应有条理性。二是护士责任护士应提前到病房熟悉患者病情、治疗、护理及效果、心理等，加强沟通，对患者应做到“了如指掌”。三是要求护士在工作中，积极运用评判性思维、循证思维，应用最佳护理实证科学护理患者。四是大家应改变理念科学工作，不良事件的发生对医院的影响将会在DRG数据推广后，体现更加深刻。最后会议在谢勇前总护士长，以慎心、娴熟、反思为感和殷切期盼下落下帷幕。“糖果式”分享会，无拘无束，将真诚带给给一位护士，大家互讼内心，抚平忧伤，共享信息，引此为戒，防微杜渐。
 
                                                  
供稿：王赛   审稿：熊素华