关于重点问题（医务部分）专项整治行动方案
2016-09-15 16:57
按照省卫生计生委“一体两翼”（抓党建之体，抓问题之翼补短板，抓改革之翼创特色）战略思维和“两控四放”（控医疗费用不合理增长，控药品虚高价格，改革基本医疗服务模式，改革健康服务运行机制，改革诊疗服务协助体系，改革计划生育服务管理模式）目标任务，结合“两学一做”和履职尽责“回头看”工作要求，根据《咸宁市中心医院医疗服务重点问题专项整治行动工作方案》，为了落实过度医疗、违规执业方面重点问题的整改，切实改善人民群众看病就医的感受，提升为人民群众健康服务的能力和水平，特制定本方案。
一、成立过度医疗、违法违规执业专项整治小组
组 长：李湘楚
成 员：刘启胜 李卓先 王 琳 临床医技科室负责人
工作职责:
1、对未经许可擅自执业、超范围开展诊疗活动、聘用非卫生技术人员、违规开展禁止临床应用的医疗技术、未经备案开展限制临床应用的医疗技术以及是否开展明确按临床研究管理的医疗技术应用等重点内容进行督查并整改。
2、规范合理使用各项辅助检查，避免过度检查。
3、推进临床合理用药，重点监控辅助用药、抗菌药物、抗肿瘤药物等医院超常使用的药品。
4、督促临床科室按照诊疗常规和技术规范开展临床诊疗，对已建立的临床路径的实施情况进行监控。临床科室不得发生以挂床、不合理住院等方式套取医保资金的现象。
二、重点任务
1、着力整治过度医疗：坚持以病人为中心，加强医疗服务行为监管，提供医疗服务质量，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费，为患者提供安全、高效、便捷、价廉的医疗服务。结合科室实际，对主要监测指标进行分析并采取应对措施，有效控制医疗费用不合理增长。
2、着力整治违法违规执业：对未经许可擅自执业、超范围开展诊疗活动、聘用非卫生技术人员、临床应用医疗技术不规范等工作重点内容和重点环节，严格查处科室、个人的违法违规行为，确保医疗服务规范运行。
3、着力整治药品和医用耗材价格虚高：加强药品和医用耗材合理使用的管理，配合相关职能部门做好医院布置的配套工作，进一步规范医院的药品和医用耗材的使用行为，逐步降低药品和医用耗材虚高价格。
三、实施步骤
（一）自查自纠阶段（2016年8月—11月）
根据医院重点问题专项整治相关文件要求，以科室为单位进行自查自纠，列出具体问题，建立整改台账，边查边改。
（二）检查评估阶段（2016年9月-11月）
对院内自查问题进行整改落实，迎接省市卫生计生委的专项整治行动检查，准备各项检查所需的材料。
（三）整改落实阶段（2016年11月-12月）
对检查中所发现的问题进行梳理和汇总，认真查找监管中的漏洞和薄弱环节，制定针对性的整改措施和整改时间表，对整改进度和整改效果进行监督。
（四）巩固成果阶段（2016年12月-2016年12月）
完成省市卫生计生委考核后，将专项治理中的有效措施和成功经验进行归纳和提升，形成制度，建立健全各项监管工作的长效机制。结合医院制度建设情况和考核反馈情况，组织新一轮的重点问题专项整治行动。
四、工作要求
1、健全规范诊疗规章制度，规范医务人员诊疗行为：严格按照医疗机构现行临床诊疗指南、 疾病诊疗规范、 药物临床应用指南、临床路径等开展诊疗，相关指南、 规范等应及时更新。落实便民惠民措施，保障患者知情权。对医患沟通等服务环节存在的常见、多发和突出问题列出清单，加强整改。科室诊疗规范及指南要加强培训，医务人员培训率必须达到100%，每月培训不得少于2次，每次培训不得少于2小时，并做好记录。
2、制定检查结果互认制度及工作流程，严格执行《湖北省同级医疗机构间医学检验结果放射检查资料互认暂行规定》，如需重新检查，医师必须在病历中详细记录原因，费用高的要求有由患者及家属签字同意。患者在一个住院周期内转科，转入科室医师必须考充分虑患者诊疗过程的连续性，以及检查项目的必要性、有效性和经济性，应对转出科室所做的检查化验结果予以认可，避免不必要的重复检查。
3、严格遵循临床检验、影像学检查、各种功能检查项目的适应症。放射科要制定相关管理规定，确保大型医用设备检查阳性率>70%。医师对疑难复杂患者的检查应有针对性、阶梯性，费用较低的检查能明确诊断的，不得再进行同一性质的其他检查，磁共振等大型设备检查应有上级医师意见商定，并取得患者及家属同意后方可实施。
4、加强合理用药管理，对不规范处方及超常处方要加强查处力度。医师开具处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3 曰用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医师开具处方必须遵循合理用药原则，所选药品必须与诊断相符，能口服用药时不注射用药，严格控制门诊输液，成人一般情况不输液。对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的慢性病等患者，医师必须首选基本药物范围内的药品。处方必须经药师"四查十对"，审核合格后予以调剂，不合格处方，不得调剂发药。严格执行抗菌药物分级管理制度，医师不得越级开具抗菌药物处方，使用抗菌药物必须以病原学检测结果为准。住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
5、加强医疗技术管理，坚决禁止“两非”活动：不得开展禁止临床应用的医疗技术和违规采集脐带血以及其它违法违规行为。开展限制临床应用的医疗技术要到医务部备案，开展医疗技术临床研究需备案并与患者签订知情同意书且不能违规收取费用和广告推广。
6、推进实施临床路径管理，力争进入路径病例数达到出院病例数的1/30， 实行按病种付费的病种不少于100 个。
7、合理治疗：严格执行手术分级和安全核查制度，根据手术类别、专业特点和手术技能，授予医师相应手术权限，并定期组织评估，适时作出权限调整。医务人员必须严格掌握手术适应症和并发症，要充分考虑为患者提供安全、有效、 经济的手术方式，按照"小病小治、大病大治"的原则，必须做手术的就做，不必要做手术的尽量不做，原则上择期手术患者术前住院日不得超过3天，外科医生对术前标记制度要知晓。严格执行术前检查、病情和风险评估、术前访视、履行知情同意手续以及手术患者安全核查。严格执行高值耗材使用管理制度， 建立高值耗材院内审批、使用管理机制，优先使用国产耗材，限制使用合资耗材、不用或少用进口耗材。医师手术所使用的高值耗材必须选用医疗机构在用产品，使用前必须向患者及家属进行告知，并由患者及家属签字认可，相关告知内容必须记入病历。医师在手术和诊疗过程中要有计划地使用一次性医疗用品及低中值耗材，以减少浪费，降低耗材费用，凡包括在手术费以内的消耗材料，不得另行收费。护理人员执行治疗或护理所用的一次性医疗用品，必须据实收费并有相关记录。特殊治疗或监测项目如氧疗、微波治疗、中低频脉冲治疗、各种理疗、心电血压指脉氧监测等， 必须严格遵医嘱执行，按患者实际接受治疗次数或监测时间收费，患者或家属必须签字认可。
8、严格执行国家卫计委《医师外出会诊管理暂行规定》，落实会诊管理相关制度。医师在院外会诊时必须亲自诊查患者，签署会诊意见，与患者及家属沟通病情，并严格执行相关会诊收费标准。加强院内会诊制度管理，医师在接到院内急会诊通知后，必须在10分钟内到位，签署会诊意见时必须注明时间，并具体到分钟。
9、严格落实患者知情权，内容包括病情、治疗措施、医疗费用等，建立诊疗各环节告知制度。医师必须如实向患者或家属告知病情和诊疗计划、拟采用的诊疗方法、理由和存在的风险，以及大致医疗花费。在病情变化时，或者需要调整诊断、治疗方案时，应当向患者或家属及时告知。在诊疗过程中， 还应当告知患者应当履行的配合方式、方法，详细告知与其权益相关的医院管理制度。
10、建立医务人员与患者及家属正式谈话制度。医护人员必须在患者新入院、有创检查及风险处置前、手术及输血前、贵重药品、高值耗材及医保目录外的诊疗项目或药品使用前、急危重症抢救等情况下，及时与患者及家属进行沟通，履行正式谈话制度，如手术前主刀医师必须与患者家属进行正式谈话，详细沟通手术方案、可能出现的并发症和后遗症，以及拟采取的预防和补救措施。在患者病情复杂时，还应当增加谈话沟通的频率和次数，以减少医患矛盾，促进医患关系的和谐。严格执行知情同意制度的同时，必须履行知情同意签字手续。 在医务人员就相关知情同意事项与患者或家属谈话沟通后，必要时须由患者或授权亲属签署意见并签名确认，相关内容应当及时录入病历。
咸宁市中心医院 同济咸宁医院
2016年9月15日
一、成立过度医疗、违法违规执业专项整治小组
组 长：李湘楚
成 员：刘启胜 李卓先 王 琳 临床医技科室负责人
工作职责:
1、对未经许可擅自执业、超范围开展诊疗活动、聘用非卫生技术人员、违规开展禁止临床应用的医疗技术、未经备案开展限制临床应用的医疗技术以及是否开展明确按临床研究管理的医疗技术应用等重点内容进行督查并整改。
2、规范合理使用各项辅助检查，避免过度检查。
3、推进临床合理用药，重点监控辅助用药、抗菌药物、抗肿瘤药物等医院超常使用的药品。
4、督促临床科室按照诊疗常规和技术规范开展临床诊疗，对已建立的临床路径的实施情况进行监控。临床科室不得发生以挂床、不合理住院等方式套取医保资金的现象。
二、重点任务
1、着力整治过度医疗：坚持以病人为中心，加强医疗服务行为监管，提供医疗服务质量，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费，为患者提供安全、高效、便捷、价廉的医疗服务。结合科室实际，对主要监测指标进行分析并采取应对措施，有效控制医疗费用不合理增长。
2、着力整治违法违规执业：对未经许可擅自执业、超范围开展诊疗活动、聘用非卫生技术人员、临床应用医疗技术不规范等工作重点内容和重点环节，严格查处科室、个人的违法违规行为，确保医疗服务规范运行。
3、着力整治药品和医用耗材价格虚高：加强药品和医用耗材合理使用的管理，配合相关职能部门做好医院布置的配套工作，进一步规范医院的药品和医用耗材的使用行为，逐步降低药品和医用耗材虚高价格。
三、实施步骤
（一）自查自纠阶段（2016年8月—11月）
根据医院重点问题专项整治相关文件要求，以科室为单位进行自查自纠，列出具体问题，建立整改台账，边查边改。
（二）检查评估阶段（2016年9月-11月）
对院内自查问题进行整改落实，迎接省市卫生计生委的专项整治行动检查，准备各项检查所需的材料。
（三）整改落实阶段（2016年11月-12月）
对检查中所发现的问题进行梳理和汇总，认真查找监管中的漏洞和薄弱环节，制定针对性的整改措施和整改时间表，对整改进度和整改效果进行监督。
（四）巩固成果阶段（2016年12月-2016年12月）
完成省市卫生计生委考核后，将专项治理中的有效措施和成功经验进行归纳和提升，形成制度，建立健全各项监管工作的长效机制。结合医院制度建设情况和考核反馈情况，组织新一轮的重点问题专项整治行动。
四、工作要求
1、健全规范诊疗规章制度，规范医务人员诊疗行为：严格按照医疗机构现行临床诊疗指南、 疾病诊疗规范、 药物临床应用指南、临床路径等开展诊疗，相关指南、 规范等应及时更新。落实便民惠民措施，保障患者知情权。对医患沟通等服务环节存在的常见、多发和突出问题列出清单，加强整改。科室诊疗规范及指南要加强培训，医务人员培训率必须达到100%，每月培训不得少于2次，每次培训不得少于2小时，并做好记录。
2、制定检查结果互认制度及工作流程，严格执行《湖北省同级医疗机构间医学检验结果放射检查资料互认暂行规定》，如需重新检查，医师必须在病历中详细记录原因，费用高的要求有由患者及家属签字同意。患者在一个住院周期内转科，转入科室医师必须考充分虑患者诊疗过程的连续性，以及检查项目的必要性、有效性和经济性，应对转出科室所做的检查化验结果予以认可，避免不必要的重复检查。
3、严格遵循临床检验、影像学检查、各种功能检查项目的适应症。放射科要制定相关管理规定，确保大型医用设备检查阳性率>70%。医师对疑难复杂患者的检查应有针对性、阶梯性，费用较低的检查能明确诊断的，不得再进行同一性质的其他检查，磁共振等大型设备检查应有上级医师意见商定，并取得患者及家属同意后方可实施。
4、加强合理用药管理，对不规范处方及超常处方要加强查处力度。医师开具处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3 曰用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医师开具处方必须遵循合理用药原则，所选药品必须与诊断相符，能口服用药时不注射用药，严格控制门诊输液，成人一般情况不输液。对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的慢性病等患者，医师必须首选基本药物范围内的药品。处方必须经药师"四查十对"，审核合格后予以调剂，不合格处方，不得调剂发药。严格执行抗菌药物分级管理制度，医师不得越级开具抗菌药物处方，使用抗菌药物必须以病原学检测结果为准。住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
5、加强医疗技术管理，坚决禁止“两非”活动：不得开展禁止临床应用的医疗技术和违规采集脐带血以及其它违法违规行为。开展限制临床应用的医疗技术要到医务部备案，开展医疗技术临床研究需备案并与患者签订知情同意书且不能违规收取费用和广告推广。
6、推进实施临床路径管理，力争进入路径病例数达到出院病例数的1/30， 实行按病种付费的病种不少于100 个。
7、合理治疗：严格执行手术分级和安全核查制度，根据手术类别、专业特点和手术技能，授予医师相应手术权限，并定期组织评估，适时作出权限调整。医务人员必须严格掌握手术适应症和并发症，要充分考虑为患者提供安全、有效、 经济的手术方式，按照"小病小治、大病大治"的原则，必须做手术的就做，不必要做手术的尽量不做，原则上择期手术患者术前住院日不得超过3天，外科医生对术前标记制度要知晓。严格执行术前检查、病情和风险评估、术前访视、履行知情同意手续以及手术患者安全核查。严格执行高值耗材使用管理制度， 建立高值耗材院内审批、使用管理机制，优先使用国产耗材，限制使用合资耗材、不用或少用进口耗材。医师手术所使用的高值耗材必须选用医疗机构在用产品，使用前必须向患者及家属进行告知，并由患者及家属签字认可，相关告知内容必须记入病历。医师在手术和诊疗过程中要有计划地使用一次性医疗用品及低中值耗材，以减少浪费，降低耗材费用，凡包括在手术费以内的消耗材料，不得另行收费。护理人员执行治疗或护理所用的一次性医疗用品，必须据实收费并有相关记录。特殊治疗或监测项目如氧疗、微波治疗、中低频脉冲治疗、各种理疗、心电血压指脉氧监测等， 必须严格遵医嘱执行，按患者实际接受治疗次数或监测时间收费，患者或家属必须签字认可。
8、严格执行国家卫计委《医师外出会诊管理暂行规定》，落实会诊管理相关制度。医师在院外会诊时必须亲自诊查患者，签署会诊意见，与患者及家属沟通病情，并严格执行相关会诊收费标准。加强院内会诊制度管理，医师在接到院内急会诊通知后，必须在10分钟内到位，签署会诊意见时必须注明时间，并具体到分钟。
9、严格落实患者知情权，内容包括病情、治疗措施、医疗费用等，建立诊疗各环节告知制度。医师必须如实向患者或家属告知病情和诊疗计划、拟采用的诊疗方法、理由和存在的风险，以及大致医疗花费。在病情变化时，或者需要调整诊断、治疗方案时，应当向患者或家属及时告知。在诊疗过程中， 还应当告知患者应当履行的配合方式、方法，详细告知与其权益相关的医院管理制度。
10、建立医务人员与患者及家属正式谈话制度。医护人员必须在患者新入院、有创检查及风险处置前、手术及输血前、贵重药品、高值耗材及医保目录外的诊疗项目或药品使用前、急危重症抢救等情况下，及时与患者及家属进行沟通，履行正式谈话制度，如手术前主刀医师必须与患者家属进行正式谈话，详细沟通手术方案、可能出现的并发症和后遗症，以及拟采取的预防和补救措施。在患者病情复杂时，还应当增加谈话沟通的频率和次数，以减少医患矛盾，促进医患关系的和谐。严格执行知情同意制度的同时，必须履行知情同意签字手续。 在医务人员就相关知情同意事项与患者或家属谈话沟通后，必要时须由患者或授权亲属签署意见并签名确认，相关内容应当及时录入病历。
咸宁市中心医院 同济咸宁医院
2016年9月15日
42120202000041号